PSİKOTERAPİ NEDİR?

Dr. Salih Murat Paker – Klinik Psikolog – Psikoterapist

Psikoterapi, çok kısaca ve gevşek bir şekilde, bu alanda gerekli eğitimleri almış bir uzman tarafından insan bireylerinin veya gruplarının yaşadıkları psikolojik ıstırapları / zorlukları azaltmak / gidermek için kullanılan, açık biyolojik girişim (ilaç, EKT, cerrahi vb.) içermeyen, psikolojik uygulamalar olarak tanımlanabilir. Uzun süre “konuşma tedavisi” olarak da nitelendirilmiştir, ama bu tanım artık büyük ölçüde terk edilmiştir, çünkü psikoterapi alanındaki gelişmeler, hem psikoterapide konuşmanın çok ötesinde dinamiklerin söz konusu olduğunu göstermiştir, hem de beden-yönelimli terapiler gibi konuşmadan çok bedensel duyumsamaların veya hareketlerin ağırlıkta olduğu yöntemler de geliştirilmiştir.

KAPSAMI

Psikoterapinin ilgi alanına tüm psikolojik zorluklar girebilir. En sık ele alınanları kısaca sıralarsak: Kaygı, stres, fobi, depresyon ve diğer duygudurum zorlukları, kişilik problemleri, ilişki problemleri, uyum zorlukları, travmatik yaşantılara bağlı zorluklar, yeme bozuklukları, bağımlılıklar, psikozlar, kendini tanıma, olgunlaşma vs. Psikolojik tablo ağırlaştıkça, psikoterapiye ek olarak ilaç tedavisi gibi biyolojik yöntemler birincil veya ikincil tedavi yöntemi olarak devreye girebilirler. Ancak psikolojik zorluklar nedeniyle profesyonel yardıma ihtiyaç duyanların çoğu ilaç tedavisine gerek kalmadan sadece psikoterapi ile yeterince iyi düzeyde bu zorluklardan kurtulabilirler. Günümüzde ise psikiyatrik ilaç kullanımının psikoterapiye göre çok daha yaygın olduğunu görüyoruz. Bunun arkasında üç temel faktör olduğu söylenebilir: 1) İlaç endüstrisinin büyük lobi ağırlığı, 2) popüler kültürde kolay ve hızlı tamirat beklentisinin egemen olması ve psikoterapinin genellikle uzun ve zahmetli bir faaliyet olarak görülmesi ve 3) psikoterapiye dünyanın çoğu ülkesinde yeterince kamusal kaynak ayrılmaması sonucu görece pahalı olması, yeterli uzman bulunmaması gibi nedenlerle erişim zorluğu. Bütün bunlara rağmen bütün dünyada psikoterapi kullanımının istikrarlı bir şekilde arttığını söyleyebiliriz.

TARİHÇE

Katarsis (duygusal boşalım), ikna, rüya yorumu, fal bakma, dua gibi mekanizmalara dayanan kimi geleneksel psikolojik iyileştirme yöntemlerinin şamanlar, din insanları ve hekimler tarafından binlerce yıldır kullanıldığını biliyoruz. Modern / bilimsel anlamda psikoterapinin ise 19. yüzyıl sonunda Freud ve psikanaliz ile başladığı genel olarak kabul görmektedir. Geleneksel yöntemlerle modern psikoterapiler arasında, kavrayış, teori, meseleleri açıklama çerçeveleri ve uygulamalar açısından çok büyük farklar olmasına rağmen, terapist (veya “şifacı”) ile danışan arasındaki ilişkinin merkezi önemi ortak nokta olarak dikkati çekmektedir.

BİLİM Mİ SANAT MI?

Modern psikoterapi pratiğinin bir asrı aşkın tarihinde, psikoterapi faaliyetinin bilimsel mi yoksa sanatsal yaratıcı bir faaliyet mi olduğu sorusu sıkça tartışılan bir sorudur. Bütün ekolleriyle psikoterapinin bilimsel metodolojiyle çok yönlü olarak araştırıldığı, hangi yöntemlerin / faktörlerin / süreçlerin daha etkin olduğunun ortaya konmaya çalışıldığı ve bütün bu bulguların psikoterapi alanını hem teorik hem de pratik olarak geliştirdiği / değiştirdiği söylenmelidir. Bu anlamıyla psikoterapi alanı ciddi bir bilimsel araştırma alanıdır ve sürekli olarak bilimsel çalışmalardan beslenir, beslenmesi beklenir. Öte yandan, ne kadar bilimsel çalışmalardan beslenirse beslensin, terapi odasında terapistin yaptığı terapi faaliyeti bilimsel bir faaliyet değildir; terapistin bütün bilimsel bilgi birikimine ek olarak insan olarak da kendisini kattığı, danışanıyla çok özel bir ilişki geliştirdiği, en fazla sanatsal yaratım sürecine benzetilebilecek bir faaliyettir. Terapist, bilgileriyle hemhal olmuş duyguları ve sezgileriyle, danışanının ihtiyaçlarına göre ve danışanıyla birlikte, o ikiliye özgü bir terapi ilişkisi yaratır ve yeniden yaratır.

ÇEŞİTLİLİK

Psikoterapi alanına baktığımızda ilk dikkati çeken özellik çok geniş bir çeşitliliğin varlığıdır. Bu çeşitlilik belli başlı boyutlar üzerinden ele alınabilir:

Yaklaşım / Ekol çeşitliliği

Psikoterapi dünyasında yüzlerce değişik yaklaşım tanımlanmıştır. Bu yaklaşımlar insan zihnini, kişilik yapısını, gelişim süreçlerini, psikopatolojinin oluşumunu, terapiye bağlı dönüşüm süreçlerini ve dolayısıyla terapi tekniklerini oldukça geniş bir yelpazede farklı biçimlerde formüle etmektedirler. Bu yüzlerce ekol, sürekli olarak evrim geçirmekte, bazıları daha kısa süreli moda olup sonra ortadan büyük ölçüde kaybolsa bile ana ekoller gelişerek, kısmen değişerek ve giderek birbirleriyle etkileşerek varlıklarını sürdürmektedirler. Bu ekoller, temel olarak yedi ana yaklaşım başlığı altında gruplanabilir. Her bir ana başlığın altında birçok farklı kol ve bunlar dışında birçok melez yaklaşım da vardır.

• Psikanalitik / Psikodinamik Yaklaşım: 19. yüzyıl sonunda Freud’un psikolojik sorunların bilinçdışına atılmış / bastırılmış / kopuşturulmuş korku, kaygı, arzu gibi duygusal süreçlerden kaynaklandığını, dolayısıyla terapide bu süreçlerin terapi ilişkisindeki dinamiklerden de faydalanarak olabildiğince çözümlenerek bilinçli hale getirilmesini (içgörü geliştirilmesini) savunan ilk modern psikoterapi yaklaşımı. Modern dünyanın kültürel hayatını da geniş bir şekilde etkilemiş olan psikanalitik yaklaşımlar, 1950li yılların sonuna kadar, bir çok kola ayrılıp evrimleşerek psikoterapi dünyasında egemen yaklaşım olarak yer almış, daha sonra aşağıda sıralanan diğer yaklaşımların gelişmesiyle eski popülerliğini kısmen kaybetmiş, 1990lardan itibaren ise psikanaliz içinde yaşanan ilişkisel devrim ile tekrar canlanmış ve diğer psikoterapi ekolleriyle daha rahat etkileşime girmeye başlamıştır. İlişkisel psikanalitik yaklaşımda, klasik yaklaşımda merkezi yer tutan bilinçdışı süreçlere dair içgörü geliştirilmesi hala önemli olmakla birlikte merkezi önem terapi ilişkisi içinde örtük ilişkisel öğrenme sayesinde yeni düzeltici duygusal deneyimler yaşanmasına, danışanın kendisiyle ve dünyayla yeni ilişki örüntüleri geliştirmesine verilmektedir.  

• Bilişsel – Davranışçı Yaklaşım: Psikolojik problemlerin işlevselliği bozan / zorluk çıkaran, öğrenilmiş davranışlardan ve düşünme tarzlarından kaynaklandığını savunan, dolayısıyla terapide bunları düzelten yeni bir öğrenme sürecini geliştirmeye çalışan yaklaşım.

• Hümanist Yaklaşım: Gestalt Terapi, Varoluşçu Terapi, Danışan-merkezli Terapi gibi alt ana dalları olan bu yaklaşımda, insan canlısının özünde iyi ve özgür iradeye sahip olduğu, kendi potansiyelini gerçekleştirmeye çalıştığı, gelişim sürecinde karşılaştığı çeşitli engeller nedeniyle kendi doğasına yabancılaşabildiği, bunu aşabilmek için terapide danışanın biricik öznelliğini anlamak ve ona koşulsuz saygı / kabul göstermek gerektiğini savunan yaklaşım.

• Sistem Yaklaşımı: Daha çok çift ve aile terapilerinde kullanılan, sosyal grupların bireylerin toplamından daha büyük ve karmaşık bütünsel bir sistem oluşturduğu, asıl önemli olanın o büyük sistemin nasıl işlediğinin ve her bir üyenin o sistem içinde nasıl bir rol ve işlev üstlendiğinin anlaşılması ve sistemin değiştirilmesinin hedeflendiği yaklaşım.

• Beden-temelli (Somatik) Yaklaşım: Özellikle travmatik stres ve kaygı meselelerinde daha çok kullanılan, bazı psikolojik süreçlere dil üzerinden erişimin mümkün olmadığı, ancak bedensel duyumsamalar ve hareketler üzerinden erişilebileceği tezine dayanan ve buna yönelik teknikleri kullanan yaklaşım.

• Seçmeci (Eclectic) Yaklaşım: Terapistin danışanın ihtiyaçlarına göre değişik ekollerden teknikleri seçerek ama bütünsel bir teorik çerçeveye oturtmadan pragmatik bir şekilde kullanabildiği yaklaşım.

• Bütünleşik (Integrative) Yaklaşım: Terapistin birden fazla ekolü, genellikle bir tanesini merkezi ağırlıkta tutarak, teorik ve pratik olarak bütünsel bir çerçeve içinde kaynaştırdığı yaklaşım.

Her terapistin en azından bir ekolde yeterli eğitimleri almış olması gerekir. Her bir ekolde, diğer ekolleri küçümseyen fanatikçe bir kesim olduğu gibi, diğer ekollerle diyaloğa hatta kısmi kaynaşmalara açık kesimler de vardır. Günümüzde çoğu terapist, teorik olarak hangi ekole bağlı olurlarsa olsunlar, gerçek pratiklerinde daha esnek, daha seçmeci veya bütünleşik çalışma zorunluluğu duymaktadır. Psikoterapi alanındaki teorik gelişmeler de özellikle sinirbilim alanındaki bulgulara da paralel olarak, bütünleşik yaklaşımların giderek daha ağırlık kazanması şeklinde seyretmektedir.

Müdahale kanalı çeşitliliği

Her terapi yaklaşımının değişik ağırlıklarda ve önceliklerde kullandığı, insan ruhsallığıyla terapötik olarak temas kurulabilecek dört temel kanal vardır:

• Duygulanım (Affect) – duygu dünyası

• Biliş (Cognition) – biliş / düşünce-inanç dünyası

• Davranış (Behavior) – gözlemlenebilir davranışlar dünyası

• Beden / Duyumsama (Sensation) – duyumsamalar dünyası

Bütün bu müdahale kanalları aynı zamanda insanın merkezi sinir sistemindeki (beynindeki) değişik katmanlara / yapılara tekabül etmektedir ve sonuç olarak hepsi birbirleriyle karmaşık şekilde ilişkilidir, ama hangi durumda hangi müdahale kanalının ya da kanallarının daha öncelikli, daha belirleyici olabileceği konusunda terapi yaklaşımları arasında başından beri teorik ve pratik farklılaşmalar ve yoğun tartışmalar söz konusudur.

Danışan tipi çeşitliliği

Terapi danışanları bireyler, çiftler, aile gibi yakın temas yaşayan küçük sosyal gruplar veya baştan birbirlerini tanımasalar da problem ortaklığı / benzerliği gibi ortak temalar üzerinden bir araya gelmiş genellikle 5-15 kişiden oluşan gruplar olabilir. Gruptaki danışan sayısı arttıkça tek terapist yerine iki terapistin süreci götürmesi tercih edilebilir.

Yaş grupları çeşitliliği

Psikoterapi çeşitli ayarlamalarla her yaş grubuna uygulanabilir. Bebekler için terapi mecburen “anne-bebek terapisidir” ve temel olarak bu ikilinin ilişkisini odak alır. Çocuklarla olan terapiler daha çok çocukla anlamlı bir temasın sürdürülebileceği oyunlar üzerinden yürütülür. Ergenlerle, yetişkinlerle ve ileri yaştakilerle yapılan terapiler benzerlikler gösterse de ayrı uzmanlıklar gerektirecek kadar farklılıklara sahiptir.

Süre ve sıklık çeşitliliği

Terapi yaklaşımına, danışana ve problemine bağlı olarak, terapinin ne kadar süreceği ve ne sıklıkta yapılacağı, alabildiğine bir çeşitlilik gösterir. Genellikle bir yıldan kısa süren terapi çalışmaları kısa-süreli, daha uzun olanları uzun-süreli terapiler olarak tanımlanır. Seans sayısı baştan belli kısa-süreli yapılandırılmış terapi yaklaşımları olduğu gibi, ucu açık, uzun yıllara yayılan terapiler de yaygındır. Problem ne denli derin ve yaygınsa (örneğin çoğu problem aslında bütün kişilik örgütlenmesini ilgilendirir ve oradan kökenlenir) ve ne denli derin ve kalıcı bir dönüşüm hedefleniyorsa terapi süresi o kadar uzar. Bu anlamda psikoterapi gayet zahmetli bir iştir; basit, kolay, hızlı görünen çözümler genellikle geçici ve aldatıcı çözümlerdir. Terapi seansları bireyler ve çiftler için genellikle 45-50 dakika sürer; aile ve grup terapilerinde bu süre grubun büyüklüğüne göre 90-120 dakikaya kadar çıkabilir. İstisnalar olsa bile seans süreleri belli bir terapide baştan sona aynıdır, değişmez. Seans sıklığı ise, çoğu durumda haftada bir düzenliliktedir, ama birçok durumda da daha sık (haftada 3-4’e kadar) gerekebilir. Haftada birden daha seyrek seans sıklığı nadirdir, genellikle terapötik dönüşüm için yeterli temas olarak görülmez ve daha çok psikolojik danışmanlık alanına aittir.

Klinik ortam çeşitliliği

Psikoterapi çok çeşitli ortamlarda yapılabilir. Özel ofis, hastane (ayaktan veya yataklı), klinik, hapishane, revir, hatta duruma göre açık hava gibi ortamlarda yapılabilir. Yüz yüze veya online olabilir. Her bir ortamın ayarlanması gereken kendine göre özellikleri olabilir ancak her terapi ortamının olabildiğince güvenli, saygılı, sessiz, mahremiyete özen gösteren bir ortam olması gerekir.

Problem çeşitliliği

En basitinden en karmaşığına kadar tüm psikolojik sıkıntılar terapinin konusu olabilir. Çok majör bir sıkıntı olmasa bile insanlar sadece kendilerini daha iyi tanımak, daha da olgunlaşmak, hayat kalitelerini arttırmak için de terapiye gidebilirler. Buradaki yelpaze alabildiğine geniştir. Örneğin psikanalitik ekolde bir terapist olabilmek için kişinin uzun süreli olarak kendi terapisinden geçmesi ve kendi ruhsallığıyla yüzleşmesi gerekmektedir.

İnsan

Bütün bu boyutlara ek olarak psikoterapideki en büyük çeşitlilik, terapiye danışan olarak gelen insan yelpazesindeki çeşitliliktir. Ne kadar tanı / tanım kategorileri kullanırsak kullanalım, terapiye gelen her insan biriciktir (unique). Birbirinin aynısı iki panik atak vakası yoktur. Birbirinin aynısı iki depresyon veya iki sınır-durum kişilik bozukluğu vakası yoktur, vb. Belirtiler / şikayetler benziyor olabilir, ama o belirtilere verilen anlamlar, işlevleri, ortaya çıkış ve sürdürülüş bağlamları, genel kişilik yapısı içindeki yerleri vb. alabildiğine farklıdır. Aynı şekilde, aynı spesifik ekolden olsa bile birbirinin aynısı iki terapist de yoktur. Her terapist de biriciktir. Bunların hepsini topladığımızda, psikoterapideki hedefimiz belli bir şikâyeti / tanıyı / hastalığı tedavi etmek değildir; belli şikayetleri olan ama hiç kimsenin tıpkısı olmayan biricik insan-danışanla, aynı şekilde biricik olan terapistin, belli kurallar çerçevesinde, bu ikiliye özgü bir terapi ilişkisine girmesidir. Bu ilişki içinde çeşitli teknikler de kullanılır, ama temel olarak terapi ilişkisinin örtük iyileştirici niteliğine dayanılır (Terapi ilişkisinin niteliklerini başka bir yazıda ele alacağım).