PSİKANALİTİK/PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİDE TEŞHİS

Psikanalitik-psikodinamik terapistler de danışanlarına tehşis koyarlar, fakat tehşis anlayışları yaygın psikiyatrik tehşislerden (ICD veya DSM) oldukça farklıdır. 

NİYE TEHŞİS KOYARIZ?

• Tedavi planlama
• Gidişata dair (Prognostik) rehberlik
• Danışanı korumak
• Empati iletmek
• Terapiden kaçış risklerini azaltmak
• Her zaman geçici, asla kesin değil
• Teşhisin kötüye kullanım olasılığına karşı dikkatli olun
• Başlangıçta ve krizde özellikle faydalı

GEÇİCİ / ESNEK BİR KILAVUZ OLARAK TEŞHİS

Usta bir psikanalitik-psikodinamik terapist, danışana ilişkin teşhisini terapötik ilişkide gevşek, geçici ve uyarlanabilir bir rehber olarak kullanabilen kişidir. Terapist teşhisin danışanla arasında katı bir gölge yaratmasına izin vermeden, danışanla samimi-sahici bir bağ kurma ve sürdürme becerisine sahip olmalıdır. Psikanalitik/psikodinamik terapistler olarak yaklaşımımız bir teşhisi tedavi etmek değildir; bunun yerine danışanla çok yönlü bir birey olarak etkileşim kurmaya ve onların çeşitli ve alabildiğine öznel karmaşıklıklarını ele almaya, onlarla birlikte açımlamaya odaklanıyoruz. Ortak hedefimiz iyileşmeyi, kendini keşfetmeyi, özerkliği/öznelliği ve özgürleşmiş, tatmin edici ilişkileri teşvik etmektir.

PSİKANALİTİK TEŞHİS BİRBİRİYLE İLİŞKİLİ ÜÇ BOYUTU İÇERİR

A. KİŞİLİK SENDROMLARI

a. Kişilik Örgütlenmesinin Gelişim Düzeyi

i. Sağlıklı-Nevrotik-Sınırdurum-Psikotik yelpazesi

ii. Eşikli süreklilik

iii. Sağlıklı yelpaze: Şartlara bağlı olarak esneklik ve uyum değişiklikleri ile birlikte bütün zihinsel kapasitelerde ideal veya çok iyi işleyiş. 

iv. Nevrotik aralık: İyi bir kimlik duyumu, sağlam gerçeklik sınaması, çoğunlukla iyi yakın ilişkiler; ortalama dayanıklılık, ortalama duygulanım toleransı ve ayarı; katılık ve sınırlı sayıda savunma ve başa çıkma mekanizmaları; bastırma, karşıt tepki oluşturma, entelektüelleştirme, yer değiştirme, yap-boz gibi savunma mekanizmalarını daha çok kullanır.

v. Sınırdurum aralığı: Yakın ilişkilerde tekrarlayan problemler, duygulanım toleransı ve ayarlamada zorluk; zayıf dürtü kontrolü, zayıf kimlik duyumu, zayıf dayanıklılık; bölme, yansıtmalı özdeşleşme, idealleştirme/değersizleştirme, inkar, tümgüçlü kontrol, eylemle dökme gibi savunma mekanizmalarını daha çok kullanır. 

vi. Psikotik aralık: hezeyanlı düşünceler, zayıf gerçeklik sınaması ve duygu düzenlemesi, iş ortamında ve ilişkileri yürütmekte aşırı zorluk; hezeyanlı yansıtma, psikotik inkar ve psikotik çarpıtma gibi savunma mekanizmalarını daha çok kullanır. 

b. Kişilik tipi/tarzı (karakter)

i. Kişilik tarzı: Düşünme, algılama, duygu hissetme şekilleri, öznel deneyim tarzları ve aktivite tarzları

ii. Depresif, bağımlı, kaygılı-kaçıngan-fobik, obsesif-kompulsif, histerik-histeriyonik, şizoid, bedenselleştiren (somatize eden), narsisistik, paranoid, psikopatik, sadist karakter tarzı (ileride her biri ayrı bir şekilde ele alınacaktır). 

iii. Herkes belirli bir karakter tarzına sahiptir, bu genellikle yukarıdaki tarzların bir karışımıdır. Hafif ve orta hallerinde, farklı güçlü ve zayıf yönleri olan, kabul edilebilir kişilik çeşitlilikleri olarak görülür. Aşırı derece hallerinde bunlar kişilik bozuklukları olarak değerlendirilebilirler. 

B. ZİHİNSEL İŞLEYİŞ PROFİLİ

a. Bilişsel ve duygulanımsal süreçler

i. Düzenleme, dikkat ve öğrenme kapasitesi

ii. Duygulanım genişliği, iletişim, anlayış kapasitesi

iii. Zihinselleştirme ve öz-düşünümsellik (kendi üzerine düşünebilme) kapasitesi

b. Kimlik ve ilişkiler

i. Ayrımsama ve bütünselleştirme kapasitesi (kimlik)

ii. İlişki ve yakınlık kapasitesi

iii. Özsaygı düzenleyebilme kapasitesi ve içsel deneyim kalitesi

c. Savunma ve baş etme

i. Dürtü kontrolü ve ayarlama kapasitesi

ii. Savunma işleyiş kapasitesi

iii. Uyum sağlama, dayanıklılık ve güçlülük kapasitesi 

d. Özfarkındalık ve özyönetim

i. Kendini gözlemleme kapasitesi (psikolojik farkındalık)

ii. Kişisel standartlar ve idealler oluşturma ve kullanma kapasitesi

iii. Anlam ve amaç kapasitesi

C. SEMPTOM (BELİRTİ) ÖRÜNTÜLERİ: ÖZNEL DENEYİM

Semptomlar danışanların bildirdiği ve/veya terapistlerin tespit ettiği şikayetleri kapsar. Bunlar depresif duygu durumu, kaygı, uyku bozuklukları, ilişkisel çatışmalar, motivasyon eksikliği vb. semptomları içerebilir. Psikanalitik terapi öncelikli olarak semptomlara odaklanmasa da, bu tür terapide semptomlar yine de önem taşırlar. Bunun yerine öncelik, danışanların bu semptomları öznel olarak nasıl deneyimlediğini anlamaya ve bunların altında yatan anlam ve işlevleri araştırmaya verilir. 

Örneğin, depresif duygu durumu gibi bir semptomun öznel deneyimlenme biçimi ve önemi, bireysel kişilik özelliklerine ve hayati deneyimlerine bağlı olarak kişiden kişiye geniş ölçüde farklılık gösterebilir. Bunun sonucu olarak, psikanalitik/psikodinamik terapi esasen her bireyin kendine özgü ihtiyaçlarına göre uyarlanır. O yüzden, biyolojik veya psikolojik karakterde olsun, her tür kılavuza dayalı (manualized) tedavi türlerinden keskin bir şekilde ayrı tutulmalıdır.

ANAAKIM PSİKİYATRİK (ICD/DSM) VE PSİKANALİTİK TEHŞİS YAKLAŞIMLARI ARASINDAKİ TEMEL FARKLAR

• Betimsel/kategorik yerine Öznel deneyim/boyutsal
• Semptom kümeleri yerine altta yatan örüntüler/anlam/öznellikler
• Deneyime uzak yerine deneyime yakın
• Semptomun tedavisi yerine altta yatan örüntüler/mekanizmaların dönüştürülmesi
• İlaç şirketlerinin etkisi altında yerine ilaç şirketlerine karşı hoşnutsuzluk
• «Sosyal fobim var» (benlik durumlarının şeyleştirilmesi) yerine «Acı verici derecede utangaç bir insanım» (benlik durumlarına sahip çıkmak)

TIBBİ MODEL İLE PSİKANALİTİK MODELİN KARŞILAŞTIRILMASI

Geleneksel tıbbi model, semptomların gözlemlenmesi ve incelenmesiyle başlar ve sonucunda tedavi sürecinin temelini oluşturan bir teşhise varılır. (Semptom ⇒ Teşhiş ⇒ Tedavi).

Psikanalitik/psikodinamik model tıbbi modelden oldukça farklıdır. Psikanalitik/psikodinamik model ilişkisel bir bağlantı ve gözlemin kurulmasıyla başlar ve geçici bir teşhis geliştirilmesiyle devam eder. Bu formülasyon bir terapötik ilişki içerisinde esnek bir rehber olarak kullanılabilir. (İlişkisel bağlantı ve gözlem ⇒ Geçici ve esnek teşhis formülasyonu ⇒ Terapi ilişkisi).