Psikoterapist Olarak Danışanda Neleri Merak Ederiz?

Dr. Salih Murat PakerKlinik Psikolog – Psikoterapist

Başlık bir miktar yanıltıcı olabilir, çünkü her terapi yaklaşımı ve her terapist bu soruya bir miktar farklı cevap verebilir. İnsan canlısının nasıl geliştiği, kişilik yapısının ve psikolojik zorlukların nasıl oluştuğu ve psikoterapide nasıl bir dönüşüm sağlanabileceği konularındaki teorik yaklaşımlarımız karşımıza gelen danışanda neleri merak edeceğimizi de belirleyecektir. Bu makalede mecburen kendi ilişkisel psikanalitik/bütünleşik yaklaşımım bağlamında bir danışanda neleri merak ettiğimden bahsedeceğim. Muradım o ki bu makale terapi öğrencileri için özellikle ilk değerlendirme seanslarına dair küçük bir rehber, danışanlar için de kendi üzerlerine düşünmek için ek bir vesile olsun.

İki Kısa Film Hayal Edebilmek

Klinik Psikoloji Yüksek Lisans öğrencilerine yıllarca verdiğim Psikoterapiye Giriş derslerinde, terapi danışanlarıyla yapacakları ilk 1-3 seansı kapsayacak ilk değerlendirme seanslarının sonunda zihinlerinde danışana dair iki kısa filmi kabaca da olsa canlandırabilmeleri gerektiğini anlatırdım. İlki, bu kişinin şimdiki hayatı, temel ilişkileri ve psikolojik zorluklarını anlatan bir kısa film. İkincisi ise bu kişinin çocukluk dönemindeki (en azından 0-6 yaş) hayatına, ev/aile ortamına dair bir kısa film. Diğer hayat dönemleri de önemli tabii ve o dönemleri de merak edeceğiz ve özellikle majör olaylar/durumlar/ilişkiler söz konusuysa onları da dinleyeceğiz veya soracağız ama ilk seanslarda şimdiki duruma ve erken çocukluk dönemine dair edineceğimiz izlenimler en kritik olanları.

Şimdiki durumun neden önemli olduğunu açıklamaya gerek yok. Danışanla bugünkü dertler/şikayetler/beklentiler üzerinden karşılaşıyoruz, temas kuruyoruz; onları iyi anlamamız çok önemli. Erken çocukluk dönemi ise kişilik yapımızın içinde yaşadığımız ilişki matriksinde önemli ölçüde belirlendiği, o dönemde oluşan, kendimizle ve dünyayla ilişkilenme örüntülerimizin önemli ölçüde istikrarlı bir şekilde sürdürüldüğü, gelişim sürecimizin en kritik dönemi. İlk değerlendirme seanslarında terapist olarak zihnimizde canlandırabileceğimiz bu iki kısa film taslağı ve bu iki film arasında kurabileceğimiz kimi bağlantılar ve hipotezler, bize o başka hiç kimseye benzemeyen, nevi şahsına münhasır danışanla nasıl çalışabileceğimize dair ilk harita taslağını verecektir. Hep “taslak” diyorum, zira terapide, hele de psikanalitik terapide hiçbir zaman olmuş bitmiş gelişmez değişmez bir tanı/plan/yol haritası olamaz. Terapist her zaman kendini ve süreci sorgulamaya açık olmalıdır. Taslak, hep gelişerek, gerektikçe değişerek devam eder. Terapistin mutlak biçimde emin olmadan güvenle yol alabilmesi, gerektiğinde kendini sorgulayabilmesi, yeni durumlara/bulgulara uyumlanabilmesi, danışanın da bütün bu hallere açık veya örtük olarak tanık olması, kendi başına önemli bir terapötik faktördür.

Bu yazının geri kalanında sıralayacağım terapistin danışana dair merak ettiklerinin birçoğu ilk seanslarda doğrudan sorulabilir, bir kısmı zamana bırakılabilir, bir kısmı sorulmaz ama gözlenebilir, bir kısmı da hiç bilinmeyebilir, terapi süreci içinde bilinmeyenlere dair kısmi çıkarımlarda bulunulabilir. Buradaki sıra büyük ölçüde benim öznel tercihlerimi yansıtıyor, ama seansların gidişatına göre sıralama büyük değişkenlik gösterebilir.

Temel Sosyo-demografikler

Yaş, cinsiyet, cinsel yönelim, iş/meslek, sosyo-ekonomik-sınıfsal konum, kültürel/alt-kültürel konum, anadil, ilişki/medeni durumu, nerede/kimlerle yaşadığı, varsa eğer bize kim tarafından neden yönlendirildiği.

Dertler/Şikayetler/Belirtiler

Bu kısım öncelikle danışanın doğrudan dile getirdiği psikolojik şikayetlerle başlar, ama orada bitmez. Dile getirilen şikayetlerle ilişkili olabilecek başka belirtiler de var mıdır? Riskli/acil durumlar var mıdır? Hastaneye ya da başka uzmanlara yönlendirmeyi gerektirebilecek durumlar var mıdır? Danışanın doğrudan dile getirdiği veya biz sordukça ortaya çıkan psikolojik şikayetlerin tarihçesi nedir? Bu zorluklar zaman içinde nasıl evrilmiştir? Daha önce başka tür psikolojik zorluklar yaşanmış mıdır? Daha önce herhangi bir profesyonel yardım alınmış mıdır? Alınmışsa ne zaman, ne tür, ne süreyle ve ne tür sonuçlarla? Özellikle varsa, daha önceki terapi deneyimleri nasıldır? Neden şimdi terapiye başlamak istemektedir? Neden bir yıl önce veya sonra değil de, şimdi? Bardağı taşıran damlalar var mıdır? Bütün bu psikolojik zorluklar danışanın hayatının hangi alanlarını nasıl etkilemektedir? Terapiden ne beklemektedir? Neden bu tür problemlere sahip olduğuna dair zihninde belli formülasyonlar var mıdır?

Kimi psikiyatrik/psikolojik zorluklardaki kısmi genetik yükleri düşünerek, danışanın geniş ailesinde hayatının herhangi bir döneminde, tanı almamış tedavi olmamış olsa bile ciddi psikiyatrik/psikolojik zorluklar yaşayan birileri var mıdır? Danışan bu kişilerle belli bir dönem yakın temas halinde yaşamış mıdır, bu zorluklardan etkilenmiş midir?

Aile Üyeleri

Danışanın içinden çıktığı köken aile (ebeveynler, kardeşler ve varsa, çocukken aynı evde yaşayan başkaları) ve varsa yeni kurduğu aile üyelerinin her birinin yaşı, işi, nerede yaşadığı, medeni durumları, 3-5 sıfatla tanımlanabilecek kişilik özellikleri, kısaca danışanla ilişki tarzları.

Ne kadar biliyorsa veya öğrenebilirse, önceki kuşaklardaki aile üyelerinin hikayeleri. Nerelerde, nasıl hayatlar yaşamışlar? Kuşaklar-arası geçiş gösterebilecek majör travmalar/kırılmalar/gizemler/yaslar veya ilişki örüntüleri var mı?

Gelişim Öyküsü

Annesinin ona olan hamileliğinden başlayarak bu danışan özetle nasıl bir hayat yaşamış? Planlı bir hamilelik mi? Ailenin ne tür beklentileriyle dünyaya gelmiş? Hamilelik ve doğum sırasında herhangi bir zorluk yaşanmış mı? Mizaç olarak nasıl bir bebekmiş? İlk aylarına dair anlatılan hikayeler var mı? Anne sütü emmiş mi? Ne kadar süreyle? Bebekken evde nasıl bir ortam var? Temel olarak bebeğe kim(ler) bakım vermiş? Bakım verenlerin o zamanki psikolojik durumları, evdeki psikolojik iklim, ana-baba arasındaki ilişkinin kalitesi nasılmış? Varsa kardeşler yeni bebeği nasıl karşılamış? Bebeğin yürüme, konuşma, tuvalet terbiyesi gibi önemli gelişim aşamalarına dair anlatılan hikayeler var mı? Danışan erken çocukluk döneminde birincil bakıcısından (genellikle anne) uzun süreli ayrılıklar yaşamış mı? Ciddi fiziksel hastalıklar, hastane yatışları, kazalar vb. durumlara maruz kalmış mı? Danışandan sonra doğan kardeşler, danışan kaç yaşındayken doğmuşlar ve danışanın bu duruma tepkisi nasıl olmuş? Ebeveynlerin kullandığı ana disiplin yöntemleri nelermiş?

En eski anıları ne tür anılar? Bu anılara eşlik eden hâkim duygular ne tür duygular?

Danışan kaç yaşında yuva-okul gibi bakım-eğitim kurumlarına gitmeye başlamış? Başlangıç dönemlerini nasıl hatırlıyor? Genel olarak nasıl bir öğrenciymiş?

Danışan ergenlik dönemini nasıl geçirmiş? Özellikle sosyal ve romantik-erotik alanlarda öne çıkan temalar, örüntüler var mı?

Varsa üniversite dönemi, meslek-iş yaşamına dair öne çıkan özellikler?

İlişki Öyküsü

Danışanın hayatı boyunca yaşadığı tüm önemli-ciddi romantik ilişkilerin temel özellikleri. Ne tür partnerler seçmiş? İlişkinin temel örüntüleri, olumlu-olumsuz yanları, bitiş nedenleri?

Bedensel Sağlık

Ciddi-kronik bedensel bir rahatsızlığı, düzenli kullandığı ilaçlar, geçirmiş olduğu ameliyatlar var mı?

Sosyal Hayat

Sosyal hayatı nasıl? Hemen her şeyini paylaşabileceği, gerektiğinde duygusal destek alabileceği yakın arkadaşları var mı? Hobileri var mı?

Alkol-Madde Kullanımı

Alkol-madde kullanımı var ise ne sıklıkta ve ne kadar? Geçmişte veya halen bu konuda sıkıntılar yaşamış mı, yaşıyor mu?

Travma Öyküsü

Bütün hayatı boyunca travmatik yaşantıları olmuş mu veya başkalarına başına gelen travmatik durumlara tanık olmuş mu?

Eklemek isteyebilecekleri

Danışanı daha iyi tanıyabilmemizde faydalı olabileceğini düşündüğü, eklemek istediği başka bilgiler var mı? Başlarken terapiste ve terapi sürecine dair soruları var mı?

Bilgi alırken Gözlem

Bütün bu bilgileri alırken, danışanla konuşurken, bir yandan da zihinsel durum değerlendirmesi yaparız. Danışanın genel görünümü, giyimi, duygu durumu, konuşması, dikkati, düşünce-mantık süreçleri, algılaması, hafızası, zihinsel işlevselliği vb. konularda konuşma akışı içinde kendiliğinde bilgi sahibi oluruz.

Önce ilişki, sonra bilgi

Şimdiye kadar sıraladıklarım danışana dair merak ettiğimiz olgusal bilgiler. Bu, işin mekanik, kuru bilgi kısmı, bu kadarını bir miktar eğitim görmüş bir anket görevlisi de yapabilir. Terapi seansında ise işin çok daha kritik olan “sanat” kısmı, bu bilgilerin nasıl bir ilişkisel ve duygusal matriks içinde alındığı olacaktır. Danışan, terapistle nasıl ne tarzda ilişkilenmektedir, ne tür duygular ağırlıklıdır, nelere önem vermekte, neleri ihmal etmektedir, ağırlıkla ne tür savunma mekanizmaları kullanmaktadır, beden dili nasıldır, terapistte nasıl duygular uyandırmaktadır? Bir ikili olarak danışan ve terapist nasıl bir ilişkisel alan yaratmaktadır? Danışan terapiye ne denli uygundur? Danışan ve terapist birbirlerine ne denli uygundur?

Formülasyon

Bütün bu bilgiler, gözlemler, sezgiler ve danışanla yaşanan ilişkisel deneyim bir araya getirilerek ilk bir kaç seans sonunda terapistin zihninde danışana dair bir klinik formülasyon taslağı şekillenir. Bu taslakta terapistin yönelimine uygun olarak üç katmanlı bir yapı söz konusudur: a) Tanısal formülasyon, b) tanısal formülasyonu temellendiren klinik açıklama potansiyeli olan hipotezler (mevcut zorluklar neden nasıl olmuş-gelişmiş olabilir?), c) İlk iki katmana dayalı olarak terapi sürecine dair temel yönelimler. Bu formülasyonlar, her zaman ucu-açık taslaklar şeklindedir ve terapi süreci boyunca terapi ilişkisi içinde sürekli evrim geçirirler ve terapiste gevşek bir rehber olarak yardımcı olurlar.

İlk değerlendirme seanslarının hedefleri

Formülasyon dışında ilk değerlendirme seanslarının birkaç temel hedefi vardır:

1. Terapi ilişkisini ve ittifakını başlatmak: Her tür terapide en önemli terapötik faktör, terapi ilişkisinin kalitesi ve buna bağlı olarak danışanla terapist arasındaki ittifakın sağlamlığıdır. O yüzden, terapi ilişkisi danışanın ilk olarak terapisti aramasıyla başlar ve zemini özellikle ilk seanslarda kurulmaya devam eder. Terapistin empatik, içten, saygılı, dikkatli, özenli ve istikrarlı tutumu kaliteli bir terapi ilişkisinin temelini oluşturur.

2. Terapi çerçevesini-kurallarını danışanla paylaşmak: İlk seanslarda terapi seanslarının sıklığı, süresi, ücreti, çalışma tarzı ve temel kuralları (gizlilik ilkesi ve istisnaları, düzenli devamlılık kuralı vb.) danışanla paylaşılmalı ve onayı alınmalıdır.

3. Terapinin genel olarak amaçları konusunda bir fikir birliğine varmak

4. Psikiyatrist, psikolojik test, sosyal hizmet uzmanı, başka tıp uzmanlık alanları, avukat vb. gibi danışanın ihtiyaç duyabileceği başka hizmetlerin saptanıp, uygun yönlendirmelerin veya önerilerin yapılması.